SURAT
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
...............................................................
Pekerjaan :
...............................................................
Tempat Tgl lahir :
...............................................................
Alamat :
...............................................................
Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama :
...............................................................
Jenis Kelamin : …………………......................................
Kelas : …………………......................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ...............................................................
MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA
bahwa :
Mengizinkan/Tidak Mengizinkan *) siswa/i
yang tersebut di atas untuk
mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas/ di Sekolah, Tahun Pelajaran 2020/2021 Masa New Normal.
- Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka dikelas/ di sekolah Tahun
Pelajaran 2020/2021 Masa New Normal.
- Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang ditetapkan Sekolah.
- Siswa/i tersebut di atas mengikuti
pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan oleh Sekolah.
- Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar
Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.
Banyuwangi, …….. Desember 2020
Yang membuat pernyataan
Catatan:
*)
Coret
yang
tidak
perlu
Materai 6000
……………………
SURAT KETERANGAN
RIWAYAT KESEHATAN SISWA SELAMA PANDEMI COVID-19
Identitas Siswa :
Nama
Lengkap :
....................................................................................
Nama
Panggilan :
......................................................................................
Jenis
Kelamin :
.....................................................................................
Tempat
Tanggal Lahir :
.....................................................................................
Alamat :
.....................................................................................
Kelas /
Th Pelajaran :
............................/ 2020-2021
RIWAYAT KESEHATAN
SISWA
|
NO |
Kondisi Siswa
Saat Ini |
YA |
TIDAK |
KETERANGAN |
|
1 |
Memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak
terkontrol / penyakit bawaan |
|
|
|
|
2 |
Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak |
|
|
|
|
3 |
Memiliki riwayat perjalanan dari : |
|
|
|
|
zona hitam |
|
|
|
|
|
zona merah |
|
|
|
|
|
zona orange |
|
|
|
|
|
zona kuning |
|
|
|
|
|
4 |
Memiliki riwayat kontak dengan
orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14 hari. |
|
|
|
Catatan :
Berilah tanda ( ü ) pada kolom pilihan
Banyuwangi,
…….. Desember 2020
Wali
Murid
……………………
Tidak ada komentar:
Posting Komentar