SURAT
PERNYATAAN ORANG TUA
Yang
bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .....................................................................................................
Tempat/
Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat
Sesuai KK/ SKD* : .....................................................................................................
No.
HP/ Telp. : .....................................................................................................
Adalah
orang tua/ wali dari Peserta Didik
Nama : .....................................................................................................
Tempat/
Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis
Kelamin : .....................................................................................................
Kelas : ….................................................................................................
Kompetensi
Keahlian : ......................................................................................................
Alamat
Sesuai KK/ SKD* : .....................................................................................................
No.
HP/ Telp. : .....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak kami :
a. Tidak
dalam keadaan Sakit
b. (Tidak mengizinkan /
mengizinkan)* anak kami mengikuti kegiatan pembelajaran
tatap muka secara langsung disekolah
SMKN Cinta Kasih Di sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami
buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari
diperoleh kesimpulan bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditentukan.
|
Nama Kota, tanggal bulan tahun Yang menyatakan (Orang Tua/ Wali) MATERAI |
NB. *) Coret Salah Satu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar